giriiş
Kardiyovasküler tıbbi prosedür ve diğer perkütan koroner müdahale (PCI) metodolojisi sırasında, heparin gibi antikoagülanlar vebivalirudin Kanın pıhtılaşmasını önlemek için kullanılır. Aynı genel amaca hizmet etmelerine rağmen, iki ilacın etki mekanizmaları, güvenlik profilleri ve klinik uygulamaları oldukça farklıdır. Bu blog yazısında heparin ve Bivalirudin arasındaki temel farklılıkları inceleyeceğiz, bunların aktivite bileşenlerine, ölüm tehlikesine ve klinik belirtilere odaklanacağız.
Heparin ve Bivalirudinin etki mekanizmaları nasıl farklılık gösterir?
İkincisi, Bivalirudin PF4 veya diğer kan proteinlerine bağlanmadığı için HIT riski azalır. Bu, heparine göre temel bir avantajdır, çünkü HIT, heparin tedavisinin kısa sürede bitirilmesini ve elektif antikoagülasyon stratejilerini gerektiren riskli bir tuzak olabilir.
Üçüncüsü, Bivalirudin'in yarı ömrü, heparinden farklı olarak daha kısıtlı bir yarı ömre sahiptir; bu, ilacın kesilmesinin ardından antikoagülan etkisinin hızlı bir şekilde tersine çevrilmesini dikkate alır. Bivalirudinin yarı ömrü yaklaşık 25 dakikadır, ancak heparinin yarı ömrü 1-2 saattir. Acil ameliyat yapılması veya kanama komplikasyonları gibi antikoagülasyonun hızlı bir şekilde tersine çevrilmesi gerektiğinde, bu kısa etki süresi özellikle yararlıdır. Heparin ve Bivalirudin'in her ikisi de antikoagülan ilaçlardır, ancak kanın pıhtılaşmasını önlemek için farklı mekanizmalar aracılığıyla çalışırlar. Klinisyenlerin belirli klinik durumlarda hangi ilacın kullanılacağına ilişkin bilinçli kararlar verebilmesi için bu ayrımların anlaşılması önemlidir.
Heparin, kandaki karakteristik bir antikoagülan protein olan antitrombin III'ün etkisini kısıtlayarak ve geliştirerek çalışan, dolambaçlı bir trombin inhibitörüdür. Antitrombin III daha sonra trombin (faktör IIa) ve faktör Xa dahil olmak üzere birçok pıhtılaşma faktörünü etkisiz hale getirir ve böylece pıhtılaşma sürecini inhibe eder. Heparinin antikoagülan etkisi, aktivitesi için antitrombin III'ün varlığını gerektiren bu dolaylı mekanizma aracılığıyla sağlanır.
Heparinin hayati özelliklerinden biri, trombosit faktörü 4 (PF4) de dahil olmak üzere kandaki farklı proteinleri belirsiz bir şekilde kısıtlamasıdır. Bu belirsiz kısıtlama, bazı hastalarda heparinle harekete geçirilen trombositopeniye (HIT) yol açabilen heparin-PF4 yapılarının düzenlenmesini tetikleyebilir. HIT, heparin tedavisinin ciddi bir zorluğudur ve apopleksi ile trombositopeninin karıştırılmasına neden olabilir.
Tersine, Bivalirudin doğrudan trombine bağlanan ve onun etkisini bloke eden anında bir trombin inhibitörüdür. Bivalirudin, trombinin doğal substratı olan fibrinojene benzeyen sentetik bir 20-amino asit peptididir. Trombinin aktif bölgesine geri dönüşümlü olarak bağlanarak fibrinojeni kan pıhtılarının birincil bileşeni olan fibrine parçalamasını önler. Bivalirudin, trombini doğrudan sınırlayarak, altta yatan harekete geçirme sistemi (doğal veya harici yol) ne olursa olsun, pıhtılaşma taşmasının son normal yoluna gerçekten müdahale eder.
Doğrudan etki mekanizmasıBivalirudin Belediyesiheparine göre birçok avantaj sunar. Birincisi, Bivalirudin heparine kıyasla daha öngörülebilir bir antikoagülan yanıt sağlar. Heparinin hareketi, örneğin kandaki antitrombin III'ün derecesi, heparini kısıtlayan proteinlerin varlığı ve heparin düzenlemelerindeki değişkenlik gibi farklı unsurlardan etkilenebilir. Bu faktörler tutarsız ve öngörülemeyen antikoagülan etkilere yol açarak sık sık izleme ve doz ayarlaması gerektirebilir. Buna karşılık, Bivalirudin'in doğrudan trombin inhibisyonu, daha az izleme ihtiyacıyla daha tutarlı ve öngörülebilir bir antikoagülan yanıtla sonuçlanır.
İkincisi, Bivalirudin PF4'e veya diğer kan proteinlerine bağlanmadığı için HIT riski azalır. HIT, heparin tedavisinin derhal sonlandırılmasını ve seçmeli antikoagülasyon metodolojilerini gerektiren tehlikeli bir karışıklık olabileceğinden, bu heparine göre kritik bir avantajdır.
Üçüncüsü, Bivalirudin'in yarılanma ömrü, durdurulduktan sonra antikoagülan etkisinin hızlı bir şekilde tersine çevrilmesini dikkate alan heparin ile karşılaştırıldığında daha sınırlıdır. Heparinin yarı ömrü 1-2 saat iken bivalirudinin yarı ömrü yaklaşık 25 dakikadır. Bu daha kısa etki süresi, özellikle kanama komplikasyonları durumunda acil cerrahi müdahale yapılması veya antikoagülasyonun hızlı bir şekilde tersine çevrilmesi gerektiğinde faydalıdır.
Özetle, heparin ve bivalirudinin etki mekanizmaları farklıdır; bivalirudin doğrudan trombine bağlanır ve heparin, aktivitesi için antitrombin III gerektiren dolaylı bir trombin inhibitörü olarak görev yapar. Bivalirudin, heparine kıyasla daha şaşırtıcı olmayan bir antikoagülan reaksiyon, daha düşük HIT tehlikesi ve daha sınırlı yarılanma ömrü sunarak, bileşendeki bu farklılıklar her ilaç için açık faydalara ve engellere dönüşmektedir.
Bivalirudin kanama riski açısından heparinden daha mı güvenli?
Kanama, antikoagülan tedavinin yaygın ve potansiyel olarak ciddi bir komplikasyonudur ve heparin ile Bivalirudin arasında seçim yaparken kanama riskini en aza indirmek önemli bir husustur. Bu iki ilacın kanama üzerindeki etkileri, özellikle perkütan koroner girişim (PCI) bağlamında bir dizi çalışmada karşılaştırılmıştır.
PCI uygulanan 6'dan fazla000 hastayı içeren REPLACE{{{0}} çalışması, Bivalirudinin, heparin artı bir glikoprotein IIb/IIIa inhibitörüne kıyasla önemli ölçüde daha düşük majör kanama riskiyle ilişkili olduğunu gösterdi (GPI). Bu incelemede, anlamlı drenaj oluşumu Bivalirudin grubunda %2,4 iken, buna karşılık heparin ve GPI grubunda %4,1 oranında göreceli bir kumar düşüşü yaşandı. Akut koroner sendromlu 13'ten fazla hastayı kapsayan ACUITY çalışması ayrıca tek başına Bivalirudinin, heparin artı GPI ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde azalmış majör kanamayla ilişkili olduğunu gösterdi (%3,0'e karşı %5,7).
Heparine kıyasla Bivalirudin ile kanama riskinin azalması çeşitli faktörlere bağlanmıştır. Birincisi, Bivalirudin'in trombini doğrudan ve spesifik olarak inhibe etmesi, daha öngörülebilir ve tutarlı bir antikoagülan etkiyle sonuçlanır; bu da aşırı doz ve aşırı antikoagülasyon riskini azaltabilir. İkincisi, Bivalirudin'in daha kısa yarı ömrü, ilacın kesilmesinden sonra antikoagülan etkisinin hızlı bir şekilde tersine çevrilmesine olanak tanır ve bu da kanama riskinin süresini en aza indirebilir. Üçüncüsü, Bivalirudin, PF4 ile etkileşime girmez veya HIT'i tetiklemez; bu, heparin tedavisiyle kanama komplikasyonları açısından önemli bir risk faktörü olabilir.
Bununla birlikte, Bivalirudin'in heparine göre kanama avantajının son zamanlarda yapılan bazı çalışmalarla sorgulandığını belirtmek önemlidir. HEAT-PPCI çalışmasına ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) nedeniyle birincil PCI uygulanan 1.800'den fazla hasta dahil edildi ve Bivalirudin ile heparin arasında kanama komplikasyonları açısından anlamlı bir fark yoktu (yüzde 3,5'e karşı yüzde 3,1). Bu bulgu, Bivalirudinin kanama yararının, GPI kullanımının daha az yaygın olduğu ve kanama riskinin hasta faktörleri ve prosedür teknikleriyle daha fazla ilişkili olabileceği STEMI için birincil PCI ortamında daha az belirgin olabileceğini düşündürmektedir.
Ayrıca giderlerin uygulanabilirliğiBivalirudin BelediyesiHeparin ile karşılaştırıldığında, Bivalirudin'in temelde daha fazla masrafı göz önüne alındığında, şakalaşmayı içeriyordu. Bazı çalışmalar, Bivalirudin'in rutin kullanımının, özellikle düşük riskli hastalarda veya HIT geçmişi olmayanlarda sağlık ekonomisi açısından haklı gösterilmeyebileceğini ileri sürmüştür.
Klinik uygulamada Bivalirudin veya heparin kullanma kararı, kanama riski, komorbiditelerin varlığı ve spesifik klinik durum gibi bireysel hasta faktörlerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine dayanmalıdır. Kanama riski yüksek veya HIT öyküsü olan hastalarda Bivalirudin, heparine daha güvenli bir alternatif sunabilir. Ancak düşük riskli hastalarda veya STEMI için primer PKG uygulananlarda Bivalirudinin kanamaya olan faydası daha az ikna edici olabilir ve maliyetinin düşük olması nedeniyle heparin tercih edilebilir.
Özet olarak, birçok büyük ölçekli çalışma, heparin artı GPI ile karşılaştırıldığında Bivalirudin ile kanama riskinin azaldığını gösterse de, Bivalirudin'in kanama avantajı, STEMI için birincil PKG gibi belirli klinik bağlamlarda daha az belirgin olabilir. Bivalirudin veya heparin kullanma kararı, hasta faktörleri ve klinik karara dayalı olarak, her seçeneğin potansiyel yararları ve riskleri tartılarak bireyselleştirilmelidir.
Klinik uygulamada Bivalirudin heparine ne zaman tercih edilir?
Klinik uygulamada Bivalirudin ve heparin arasındaki seçim, belirli klinik durum, hastanın özellikleri ve her vaka için risk ve fayda dengesi gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Güncel kanıt ve kılavuzlara göre Bivalirudinin heparine tercih edilebileceği çeşitli durumlar vardır.
Heparine bağlı trombositopeni (HIT) öyküsü olan veya HIT geliştirme riski yüksek olan hastalar Bivalirudin'in en önemli endikasyonlarından biridir. Heparin tedavisi, paradoksal tromboz ve trombositopeni ile sonuçlanabilen, immün aracılı ciddi bir komplikasyon olan HIT'e neden olabilir. HIT geçmişi olan hastalarda, heparine yeniden açılma, güvenli yanıtın hızlı ve ciddi bir şekilde tekrarlanmasına yol açarak tehlikeli zorluklara yol açabilir. Bivalirudin, trombosit faktörü 4 (PF4) ile etkileşime girmeyen doğrudan bir trombin inhibitörü olarak, HIT'i tetiklemez ve bu hastalarda alternatif antikoagülan olarak güvenle kullanılabilir.
Amerikan Kardiyoloji Okulu Kuruluşu/Amerikan Kalp Birliği (ACCF/AHA), ST yüksekliğinde miyokard ölü dokusunun (STEMI) uygulanmasına ilişkin kurallar, HIT geçmişi olan veya yüksek kumar oynayan hastalarda Bivalirudin'in heparine göre tercih edilen bir antikoagülan olduğunu öne sürmektedir. HIT için gerekli perkütan koroner aracılıktan (PCI) geçiliyor. Bivalirudin ayrıca Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından yayınlanan akut koroner sendromların tedavisi kılavuzlarında HIT hastalarında heparine alternatif olarak önerilmektedir.
Bivalirudinin heparine tercih edilebileceği diğer bir durum da kanama komplikasyonları açısından yüksek risk taşıyan hastalardır. Daha önce tartışıldığı gibi, birçok büyük ölçekli çalışma, PCI uygulanan hastalarda heparin artı bir glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü (GPI) ile karşılaştırıldığında Bivalirudin ile majör kanama riskinin azaldığını göstermiştir. REPLACE-2 ve ACUITY denemeleri, iskemik sonuçlardan ödün vermeden, heparin artı GPI ile karşılaştırıldığında Bivalirudin ile majör kanamada önemli bir azalma olduğunu gösterdi.
PCI için ACCF/AHA kılavuzları, ileri yaş, kadın cinsiyet, düşük vücut ağırlığı veya böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar gibi kanama komplikasyonları açısından yüksek risk taşıyan hastalarda Bivalirudinin heparine alternatif olarak değerlendirilmesini önermektedir. Akut koroner sendromların tedavisine yönelik ESC kılavuzları aynı zamanda Bivalirudinin PCI geçiren yüksek kanama riski olan hastalarda düşünülebileceğini öne sürmektedir.
Kalp cerrahisi ortamında, HIT öyküsü olan veya kanama komplikasyonları açısından yüksek risk taşıyan hastalarda Bivalirudin, heparine tercih edilebilir. Çeşitli çalışmalar, koroner arter baypas greftleme (CABG) veya kapak ameliyatı geçiren hastalarda heparine alternatif olarak Bivalirudinin etkinliğini ve güvenliğini göstermiştir. CABG uygulanan hastalarda Bivalirudini heparinle ve protamin geri dönüşüyle karşılaştıran EVOLUTION-ON çalışması şunları buldu:Bivalirudinheparine kıyasla 24-saatlik göğüs tüpü drenajı ve transfüzyon gereksinimini önemli ölçüde azalttı.
Bununla birlikte, yüksek maliyeti ve klinik sonuçlar açısından heparine üstünlüğüne dair kesin kanıtların bulunmaması nedeniyle Bivalirudinin kalp cerrahisinde rutin kullanımının tartışmalı olmaya devam ettiğini belirtmek önemlidir. Bivalirudin'i kalp cerrahisinde kullanma kararı, hasta faktörleri ve kurumsal protokoller temel alınarak, potansiyel faydalar ve maliyetler tartılarak bireyselleştirilmelidir.
Bu spesifik endikasyonlara ek olarak, bireysel hasta faktörleri ve klinik karara dayalı olarak Bivalirudinin heparine tercih edildiği başka klinik durumlar da olabilir. Örneğin, heparine karşı alerjik reaksiyon öyküsü olan veya başka nedenlerden dolayı şiddetli trombositopenisi olan hastalarda Bivalirudin, antikoagülasyon için daha güvenli bir alternatif olabilir.
Özetle, HIT öyküsü olan hastalar, kanama komplikasyonları açısından yüksek risk altında olanlar ve PCI veya kalp ameliyatı geçiren bazı hastalar dahil olmak üzere çeşitli klinik durumlarda Bivalirudin heparine tercih edilir. Bivalirudin kullanma kararı, her bir antikoagülan seçeneğinin potansiyel yararları ve riskleri tartılarak bireysel hasta faktörlerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine dayanmalıdır. Klinik kanıtlar gelişmeye devam ettikçe, klinisyenlerin Bivalirudin ve heparinin çeşitli klinik bağlamlarda kullanımına ilişkin en son kılavuzlar ve öneriler konusunda güncel bilgileri alması önemlidir.
Referanslar
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 Müfettişleri. (2003). Bivalirudin ve geçici glikoprotein IIb/IIIa blokajının, perkütan koroner girişim sırasında heparin ve planlı glikoprotein IIb/IIIa blokajıyla karşılaştırılması: REPLACE-2 randomize çalışma. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY Araştırmacıları. (2006). Akut koroner sendromlu hastalar için bivalirudin. New England Tıp Dergisi, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & HEAT-PPCI Deneme Araştırmacıları. (2014). Primer perkütan koroner girişimde (HEAT-PPCI) fraksiyone olmayan heparine karşı bivalirudin: açık etiketli, tek merkezli, randomize kontrollü bir çalışma. Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC, Bailey, SR, Bittl, JA, Cercek, B., ... & Ting, HH (2011). Perkütan koroner müdahale için 2011 ACCF/AHA/SCAI kılavuzu: Amerikan Kardiyoloji Koleji Vakfı/Amerikan Kalp Derneği Uygulama Kılavuzları Çalışma Grubu ve Kardiyovasküler Anjiyografi ve Müdahaleler Derneği'nin bir raporu. Dolaşım, 124(23), e574-e651.
5. Roffi, M., Patrono, C., Collet, JP, Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., ... & Windecker, S. (2016). Kalıcı ST segmenti yükselmesi olmadan başvuran hastalarda akut koroner sendromların tedavisi için 2015 ESC kılavuzları: Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) Kalıcı ST Segmenti Yükselmesi Olmadan Başvuran Hastalarda Akut Koroner Sendromların Yönetimi için Görev Grubu. Avrupa Kalp Dergisi, 37(3), 267-315.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... ve Spiess, BD (2006). Kardiyopulmoner baypas ile kalp ameliyatı geçiren hastalarda bivalirudinin heparin ile protamin tersine çevrilmesinin karşılaştırılması: EVOLUTION-ON çalışması. Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi Dergisi, 131(3), 533-539.
7. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... ve Spiess, BD (2007). Daha önce veya akut heparine bağlı trombositopeni ve heparin antikorları olan hastalarda kardiyopulmoner bypass sırasında bivalirudin: CHOOSE-ON çalışmasının sonuçları. Göğüs Cerrahisi Yıllıkları, 83(2), 572-577.
8. Warkentin, TE, Greinacher, A. ve Koster, A. (2008). Bivalirudin. Tromboz ve Hemostaz, 99(5), 830-839.
9. Kastrati, A., Neumann, FJ, Mehilli, J., Byrne, RA, Iijima, R., Büttner, HJ, ... & ISAR-REACT 3 Deneme Araştırmacıları. (2008). Perkütan koroner girişim sırasında bivalirudin ve fraksiyone olmayan heparin. New England Tıp Dergisi, 359(7), 688-696.