giriiş
Kardiyovasküler kardiyoloji, özel farmakolojik özellikleri ve tıbbi kullanım alanlarının çeşitliliği nedeniyle hızlı trombin blokeri bivalirudine özel önem vermektedir.BivalirudinYapay bir peptit olan peptid, pıhtılaşma yolunda hayati bir enzim olan trombine hemen bağlanır ve onun büzücü etkilerini oluşturmasını engeller. Bu web sitesi yazısında bivalirudinin çoklu uygulamalarına bakacağız ve bunun kalp cerrahisi, PCI ve heparin kaynaklı trombositopeni (HIT) tedavisinde nasıl uygulandığına özel olarak odaklanacağız.
Bivalirudin perkütan koroner girişimde (PCI) nasıl kullanılır?
Stent yerleştirme veya balon anjiyoplasti, kardiyovasküler hastalığı (KAH) tedavi etmek için kullanılan iki yaygın invazif ameliyattır. PCI, tıkanmış veya kısıtlanmış arter duvarlarının genişletilmesini ve kan dolaşımının yeniden sağlanmasını içerir. PKG sırasında tromboz ve iskemik zorlukları önlemek için antikoagülasyona ihtiyaç vardır. Bivalirudinin bu ortamda heparinin yerine başarılı bir alternatif olduğu kanıtlanmıştır.
Çok sayıda titiz araştırma çalışması Bivalirudin'in PCI hastaları için güvenli ve etkili olduğunu göstermiştir. 6'dan fazla000 hastayı kapsayan REPLACE-2 çalışması, Bivalirudinin iskemik komplikasyonları önlemede heparin artı bir glikoprotein IIb/IIIa inhibitöründen (GPI) daha aşağı olmadığını ve önemli ölçüde daha düşük bir riske sahip olduğunu gösterdi. büyük kanama. Akut koroner sendromlu 13'ten fazla 000 hastanın katıldığı ACUITY çalışması, tek başına Bivalirudinin benzer iskemik olay oranlarıyla ilişkili olduğunu ancak heparin artı bir GPI ile karşılaştırıldığında majör kanamayı önemli ölçüde azalttığını buldu.
KullanımıBivalirudinPKG'de kanama komplikasyonları açısından yüksek risk taşıyan hastalarda özellikle avantajlıdır. Bivalirudin tarafından trombinin doğrudan ve spesifik inhibisyonu, heparine kıyasla daha öngörülebilir ve tutarlı bir antikoagülan etkiyle sonuçlanır; bu da aşırı doz ve aşırı antikoagülasyon riskini azaltabilir. Ayrıca Bivalirudin'in daha kısa yarı ömrü (yaklaşık 25 dakika), ilacın kesilmesinden sonra antikoagülan etkisinin hızlı bir şekilde tersine çevrilmesine olanak tanıyarak kanama riskinin süresini en aza indirir.
2011 Amerikan Kardiyoloji Koleji Vakfı/Amerikan Kalp Birliği (ACCF/AHA) PCI kılavuzu, ileri yaş, kadın cinsiyet, düşük vücut ağırlığı, veya böbrek fonksiyon bozukluğu. Akut koroner sendromların tedavisine yönelik Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzları da Bivalirudinin, PCI geçiren kanama riski yüksek olan hastalarda düşünülebileceğini öne sürmektedir.
Ancak Bivalirudin'in tüm PCI prosedürlerinde rutin kullanımının tartışmalı olmaya devam ettiğini belirtmek önemlidir. Birincil PCI uygulanan ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) olan 1.800'den fazla hastayı kapsayan HEAT-PPCI çalışması, Bivalirudin ve heparin arasında kanama komplikasyonları açısından anlamlı bir fark bulamadı. Bu bulgu, Bivalirudinin kanama yararının, GPI kullanımının daha az yaygın olduğu ve kanama riskinin hasta faktörleri ve prosedür teknikleriyle daha fazla ilişkili olabileceği STEMI için birincil PKG ortamında daha az belirgin olabileceğini düşündürmektedir.
Ayrıca, maliyet etkinliğiBivalirudinBivalirudinin önemli ölçüde daha yüksek maliyeti göz önüne alındığında, PCI'de heparine kıyasla bir tartışma konusu olmuştur. Bazı çalışmalar, Bivalirudin'in rutin kullanımının, özellikle düşük riskli hastalarda veya heparine bağlı trombositopeni (HIT) öyküsü olmayanlarda, sağlık ekonomisi açısından haklı gösterilmeyebileceğini ileri sürmüştür.
Özetle Bivalirudin, özellikle kanama komplikasyonları açısından yüksek risk taşıyan hastalar için PKG'de önemli bir antikoagülan seçenektir. Doğrudan trombin inhibisyonu, öngörülebilir antikoagülan etkisi ve kısa yarılanma ömrü, onu bu ortamda heparine çekici bir alternatif haline getirir. Bununla birlikte, PKG'de Bivalirudin kullanma kararı, bu antikoagülan stratejinin potansiyel yararları ve riskleri tartılarak hasta faktörleri ve klinik karara dayalı olarak bireyselleştirilmelidir.
Bivalirudinin kalp cerrahisindeki rolü nedir?
Trombozu önlemek ve mümkün olan en iyi cerrahi sonuçları sağlamak amacıyla, koroner arter baypas greftleme veya CABG dahil olmak üzere kardiyak prosedürler ve kapak değişimi veya onarımı için optimum antikoagülasyon gereklidir. Heparin, etkisinin hızlı başlaması, takibinin basit olması ve protamin geri dönüşümlü olması nedeniyle kalp ameliyatları sırasında antikoagülan olarak uzun süredir tercih edilmektedir. Ancak son on yılda, bivalirudinin kalp ameliyatlarında kullanımı, özellikle HIT öyküsü olan veya kanama komplikasyonları açısından daha yüksek risk altında olan kişiler tarafından daha fazla inceleme konusu oldu.
HIT geçmişi olan bireyler için optimal pıhtılaşma, HIT kullanmanın en önemli avantajlarından sadece bir tanesidir.bivalirudinkalp ameliyatlarında. HIT, heparin tedavisinin paradoksal tromboz ve trombositopeniye yol açabilen, immün aracılı ciddi bir komplikasyonudur. HIT öyküsü olan hastalarda, kalp ameliyatı sırasında heparine yeniden maruz kalma, bağışıklık reaksiyonunun hızlı ve şiddetli bir şekilde tekrarlanmasını tetikleyerek yaşamı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Bivalirudin, HIT antikorları ile çapraz reaksiyona girmeyen direkt bir trombin inhibitörü olduğundan bu hastalarda alternatif antikoagülan olarak güvenle kullanılabilir.
Çeşitli çalışmalar, HIT öyküsü olan kalp cerrahisi hastalarında Bivalirudinin etkinliğini ve güvenliğini göstermiştir. Pompada CABG uygulanan hastalarda Bivalirudini heparinle ve protamin geri dönüşüyle karşılaştıran EVOLUTION-ON çalışması, Bivalirudinin heparine kıyasla 24-saatlik göğüs tüpü drenajı ve transfüzyon gereksinimini önemli ölçüde azalttığını buldu. HIT öyküsü olan ve kalp ameliyatı geçirmiş hastaların kaydedildiği CHOOSE-ON çalışması, Bivalirudinin herhangi bir trombotik komplikasyon veya HIT tekrarı olmaksızın etkili antikoagülasyon sağladığını gösterdi.
Bivalirudin, HIT hastalarında kullanımının yanı sıra kalp cerrahisinde kanama komplikasyonlarını azaltma açısından da avantajlar sunabilir. Bivalirudin tarafından sağlanan doğrudan ve geri dönüşümlü trombin inhibisyonu, heparine kıyasla daha öngörülebilir ve kontrollü bir antikoagülan etki sağlar ve bu da aşırı kanama riskini azaltabilir. Bivalirudinin daha kısa yarı ömrü, kendi olumsuz etkileriyle ilişkilendirilebilecek protamine ihtiyaç duymadan antikoagülan etkisinin, tedavinin kesilmesinden sonra hızlı bir şekilde tersine çevrilmesine de olanak tanır.
Çeşitli çalışmalar, kalp cerrahisi hastalarında Bivalirudin ile heparinin kanama sonuçlarını karşılaştırmıştır. Randomize kontrollü çalışmaların bir meta-analizi, Bivalirudinin, pompalı KABG uygulanan hastalarda heparine kıyasla postoperatif kan kaybı ve transfüzyon gereksinimlerinin azalmasıyla ilişkili olduğunu buldu. Kapak ameliyatı geçiren hastalar üzerinde yapılan bir başka çalışma, Bivalirudinin, heparine kıyasla daha az kanama ve transfüzyon oranlarıyla ilişkili olduğunu ve trombotik komplikasyonlarda hiçbir fark olmadığını gösterdi.
Ancak, rutin kullanımının unutulmaması önemlidir.Bivalirudintüm kalp cerrahisi prosedürlerinde tartışmalı olmaya devam etmektedir. Bivalirudinin heparine göre daha yüksek maliyeti ve klinik sonuçlar açısından üstünlüğüne dair kesin kanıtların bulunmaması, yaygın olarak benimsenmesini sınırlamıştır. Bivalirudini kalp cerrahisinde kullanma kararı, HIT varlığı veya yüksek kanama riski gibi hasta faktörleri ve kurumsal protokoller temel alınarak bireyselleştirilmelidir.
Özetle Bivalirudin, özellikle HIT öyküsü olan veya kanama komplikasyonları açısından yüksek risk taşıyan hastalarda kalp cerrahisinde önemli bir rol oynar. Doğrudan trombin inhibisyonu, öngörülebilir antikoagülan etkisi ve kanamayı ve transfüzyon gereksinimlerini azaltma yeteneği, onu bu ortamlarda heparine değerli bir alternatif haline getirir. Bununla birlikte, Bivalirudinin rutin kalp cerrahisi pratiğinde optimal rolünü belirlemek ve geleneksel heparin antikoagülasyonuyla karşılaştırıldığında maliyet etkinliğini doğrulamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Bivalirudin heparine bağlı trombositopeni (HIT) tedavisinde etkili midir?
Heparin tedavisinin immün aracılı tehlikeli bir olumsuz etkisi olan heparinin (HIT) neden olduğu trombositopeni nedeniyle paradoksal tromboz ve trombositopeni ortaya çıkabilir. Heparin alımı, heparine neden olan trombositopenisi olan bireylerde trombositleri uyaran ve trombozu teşvik eden heparin-trombosit faktör 4 (PF4) yapılarına karşı antikorlar üretir. Trombotik yansımalardan kaçınmak için HIT tedavisi, heparinin derhal kesilmesini ve alternatif bir antikoagülanın başlatılmasını gerektirir. Hemoglobinle ilişkili tedavi (HIT) söz konusu olduğunda bivalirudinin güvenilir ve etkili bir alternatif pıhtılaştırıcı olduğu kanıtlanmıştır.
Bivalirudinin HIT tedavisindeki etkinliği birçok klinik çalışmada gösterilmiştir. HIT şüphesi olan veya doğrulanan 451 hastanın retrospektif analizinde Bivalirudin, düşük trombotik olay insidansı (%2,2) ve yüksek oranda trombosit iyileşmesi (%92,5) ile ilişkilendirildi. Çalışma aynı zamanda Bivalirudinin iyi tolere edildiğini ve majör kanama komplikasyonlarının düşük oranda (%2,4) olduğunu buldu.
Prospektif, açık etiketli bir çalışmada, kardiyovasküler cerrahi, perkütan koroner girişim (PCI) ve venöz tromboembolizm dahil olmak üzere çeşitli endikasyonlar için antikoagülasyona ihtiyaç duyan doğrulanmış HIT'li 52 hastada Bivalirudin kullanımı değerlendirildi. Çalışma, Bivalirudinin tedavi süresi boyunca yeni veya tekrarlayan tromboz vakası olmaksızın trombotik komplikasyonları etkili bir şekilde önlediğini buldu. Tüm hastalarda trombosit sayıları düzeldi ve Bivalirudin tedavisine bağlı herhangi bir majör kanama olayı yaşanmadı.
etkinliğiBivalirudinHIT'teki bu azalma, doğrudan trombin inhibisyonuna ve HIT antikorları ile çapraz reaktivite eksikliğine atfedilir. Antikoagülan etkisi için antitrombin III'e ihtiyaç duyan ve HIT'de bağışıklık tepkisini tetikleyen PF4 ile kompleksler oluşturabilen heparinden farklı olarak Bivalirudin, trombine doğrudan bağlanarak onu inhibe eder ve bağışıklık sistemi ile etkileşime girmeden hedefe yönelik bir antikoagülan etki sağlar. Bu etki mekanizması, Bivalirudinin HIT hastalarında immün aracılı trombotik süreci sürdürmeden etkili antikoagülasyon sağlamasına olanak tanır.
Etkinliğine ek olarak Bivalirudin'in HIT tedavisinde birçok pratik avantajı vardır. Kısa yarı ömrü (yaklaşık 25 dakika), antikoagülasyonun kesilmesinden sonra hızlı bir şekilde geri döndürülmesine olanak tanır; bu, özellikle acil cerrahi veya invazif prosedürlerin gerekli olduğu durumlarda faydalıdır. Bivalirudinin öngörülebilir antikoagülan etkisi, argatroban veya fondaparinuks gibi diğer heparin olmayan antikoagülanlarla karşılaştırıldığında izlemeyi ve doz ayarlamalarını da kolaylaştırır.
Venöz tromboembolizmin tedavisine yönelik 2018 Amerikan Hematoloji Derneği (ASH) kılavuzu, trombozlu akut HIT'in tedavisinde alternatif bir heparin olmayan antikoagülan olarak Bivalirudin'in kullanılmasını önermektedir. Kılavuzlar ayrıca, kalp veya damar cerrahisi prosedürleri için antikoagülasyona ihtiyaç duyan HIT öyküsü olan hastalarda Bivalirudin'in düşünülebileceğini öne sürüyor.
Ancak Bivalirudin'in HIT'te kullanımının sınırlamasız olmadığını belirtmek önemlidir. Diğer heparin olmayan antikoagülanlarla karşılaştırıldığında Bivalirudinin daha yüksek maliyeti, özellikle kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda yaygın kullanımının önünde bir engel olabilir. Bivalirudin için spesifik bir antidotun bulunmaması, şiddetli kanama veya acil ameliyat ihtiyacı gibi antikoagülasyonun hızlı bir şekilde tersine çevrilmesinin gerekli olduğu durumlarda da endişe yaratabilir.
Özetle,BivalirudinHIT tedavisi için etkili ve güvenli bir alternatif antikoagülandır. Doğrudan trombin inhibisyonu, HIT antikorları ile çapraz reaktivitesinin olmaması ve uygun farmakokinetik profili, onu bu zorlu klinik durumun tedavisinde değerli bir seçenek haline getirmektedir. Bivalirudin'in HIT'de kullanımı klinik kanıtlar ve kılavuz önerileri ile desteklenmektedir, ancak maliyet hususları ve spesifik bir tersine çevirme ajanının bulunmaması belirli durumlarda kullanımını sınırlayabilir.
Referanslar
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 Müfettişleri. (2003). Bivalirudin ve geçici glikoprotein IIb/IIIa blokajının, perkütan koroner girişim sırasında heparin ve planlanan glikoprotein IIb/IIIa blokajıyla karşılaştırılması: REPLACE-2 randomize çalışma. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY Araştırmacıları. (2006). Akut koroner sendromlu hastalar için bivalirudin. New England Tıp Dergisi, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & HEAT-PPCI Deneme Araştırmacıları. (2014). Primer perkütan koroner girişimde (HEAT-PPCI) fraksiyone olmayan heparine karşı bivalirudin: açık etiketli, tek merkezli, randomize kontrollü bir çalışma. Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... ve Spiess, BD (2006). Kardiyopulmoner baypas ile kalp ameliyatı geçiren hastalarda bivalirudinin heparin ile protamin tersine çevrilmesinin karşılaştırılması: EVOLUTION-ON çalışması. Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi Dergisi, 131(3), 533-539.
5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... ve Spiess, BD (2007). Daha önce veya akut heparine bağlı trombositopeni ve heparin antikorları olan hastalarda kardiyopulmoner bypass sırasında bivalirudin: CHOOSE-ON çalışmasının sonuçları. Göğüs Cerrahisi Yıllıkları, 83(2), 572-577.
6. Kiser, TH, Burch, JC, Klem, PM ve Hassell, KL (2008). Heparine bağlı trombositopenisi olan hastalarda bivalirudinin güvenliği, etkinliği ve doz gereksinimleri. Farmakoterapi: İnsan Farmakolojisi ve İlaç Tedavisi Dergisi, 28(9), 1115-1124.
7. Warkentin, TE, Greinacher, A. ve Koster, A. (2008). Bivalirudin. Tromboz ve Hemostaz, 99(5), 830-839.
8. Mahaffey, KW, Lewis, BE, Wildermann, NM, Berkowitz, SD, Oliverio, RM, Turco, MA, ... ve Harrington, RA (2003). Heparine bağlı trombositopeni (ATBAT) olan hastalarda perkütan koroner girişimin gerçekleştirilmesine yardımcı olmak için bivalirudin ile antikoagülan tedavi (ATBAT) çalışması: ana sonuçlar. İnvazif Kardiyoloji Dergisi, 15(11), 611-616.
9. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bivalirudin, heparine bağlı trombositopenisi doğrulanmış veya şüphelenilen hastaların tedavisinde kullanılır. Tromboz ve Hemostaz Dergisi, 12(7), 1044-1053.
10. Cuker, A., Arepally, GM, Chong, BH, Cines, DB, Greinacher, A., Gruel, Y., ... & Warkentin, TE (2018). Venöz tromboembolizmin yönetimi için Amerikan Hematoloji Derneği 2018 kılavuzları: heparine bağlı trombositopeni. Kan Avansları, 2(22), 3360-3392