Bivalirudin'in etki mekanizması trombosit fonksiyonunu nasıl etkiler?
Trombosit fonksiyonu, çalışma şeklinden doğrudan ziyade dolaylı olarak etkilenir.
Ana işlevleriBivalirudinaşağıdaki gibidir:
01
Trombin İnhibisyonu
Bivalirudin doğrudan dinamik bölgesini sınırlayarak, trombinin pıhtılaşmanın taşmasına doğru önemli bir adım olan fibrinojeni fibrine dönüştürmesini önler. Bivalirudin, trombini inhibe ederek fibrin pıhtı oluşumunu önler. Bu, koroner arter açıklığının korunmasına yardımcı olur ve PCI prosedürleri sırasında trombotik olay riskini azaltır.
02
Trombositlerin Aktivasyonu
Trombin, kan kümelerinin temel yapısını şekillendiren, çözünür fibrinojenin çözünmeyen fibrine dönüşümünü hızlandırarak trombositlerin canlanmasında çok önemli bir rol oynar. Ek olarak trombin, trombosit yüzeyi proteazla aktifleştirilen reseptörleri (PAR'ler) parçalayarak trombositleri aktive eder.
03
Azalan Trombosit Aktivasyonu
Bivalirudin, trombini engelleyerek trombüs gelişimini engeller, böylece trombosit birikimini ve uyarılmasını azaltır. Bu etki, aterosklerotik plakların bozulmasının endotel altı kollajen ve doku faktörünü açığa çıkararak trombosit aktivasyonunu ve kan pıhtı düzenini tetikleyebildiği PCI prosedürleri sırasında özellikle önemlidir.
04
Hemostazın Korunması
Trombinin aracılık ettiği trombosit başlatılmasını inhibe etmesine rağmen, trombositlerin vasküler hasar bölgesine tutunması ve kollajen ve diğer agonistler tarafından indüklenen trombosit canlanmasının temel adımları bivalirudinden etkilenmez. Trombinin bu özel inhibisyonu, üst trombosit oluşumunu ve kan pıhtılarının düzenlenmesini önlerken hemostazı korur ve PCI sistemleriyle ilişkili drenaj komplikasyonları riskini azaltır.
PCI işlemleri sırasında trombin aracılı trombosit aktivasyonunu ve agregasyonunu önleyerek,bivalirudinDoğrudan bir trombin inhibitörü olan trombotik olay riskini azaltır. Özellikle trombine odaklanan bivalirudin, hemostaz ve apopleksi arasındaki hassas uyumu korumaya yardımcı olan ve karışıklıkları boşaltma kumarını azaltan üretken bir antikoagülandır.
Bivalirudinin heparine kıyasla trombositopeniye neden olma olasılığı daha mı düşük?
Düşük trombosit sayısıyla tanımlanan bir durum olan trombositopeni, özellikle heparin ile antikoagülan tedavinin olası bir karmaşıklığıdır. Heparinle tetiklenen trombositopeni (HIT), heparinle tedavi edilen hastaların az bir kısmında meydana gelen, trombotik riskte kafa karıştırıcı bir artışa yol açan, ciddi, dirençli, araya giren olumsuz bir yanıttır. HIT'in klinik sonuçları göz önüne alındığında, Bivalirudin gibi seçmeli antikoagülanlarla ilişkili trombositopeni kumarının değerlendirilmesine büyük ilgi duyulmaktadır.
Birkaç incelemede trombositopeni oranına bakılmıştır.Bivalirudinve perkütan koroner aracılık (PCI) ve kalp tıbbi prosedürü dahil olmak üzere farklı klinik ortamlarda heparin. PCI uygulanan hastalarda Bivalirudini bir glikoprotein IIb/IIIa inhibitörüne ek olarak heparinle karşılaştıran Suppplant 2 ön çalışması, Bivalirudinin daha düşük bir trombositopeni oranıyla ilişkili olduğunu gözlemledi (%0.7'ye karşılık %1.7) ve heparin bazlı rutinle karşılaştırıldığında daha düşük bir HIT şansı (%0,1'e karşılık 0,5%).
Esasen, PCI geçiren yoğun koroner rahatsızlıkları olan hastaları seçen Sharpness ön çalışması, bir glikoprotein IIb/IIIa inhibitörüne ek olarak heparinle kontrast oluşturan Bivalirudin ile daha düşük bir trombositopeni sıklığı gösterdi (%0.7'ye karşılık %1.3) . Sifon yoluyla koroner rota yana adım birleştirme (CABG) uygulanan hastalarda Bivalirudin'i heparin ile protamin inversiyonu ile karşılaştıran araştırılan gelişme, aynı şekilde Bivalirudin ile daha düşük bir trombositopeni oluşumunun izini sürdü (%7,4'e karşı %12,9).
Heparin ile karşılaştırıldığında Bivalirudin ile daha düşük trombositopeni tehlikesi birkaç değişkene bağlanabilir. Öncelikle Bivalirudin'in acil trombin kısıtlama sistemi, HIT antikorlarının iyileştirilmesinde hayati bir rol oynayan trombosit faktör 4'ün (PF4) sınırlandırılmasını içermez. Tersine, heparin PF4'e bağlanarak HIT'te güvenli reaksiyonu tetikleyen heparin-PF4 yapılarını şekillendirebilir. Bivalirudin, bu işbirliğinden uzak durarak güvenli müdahale edilen trombositopeni kumarını azaltabilir.
İkincisi, Bivalirudin'in yarı ömrü, heparin ile karşılaştırıldığında daha sınırlı (yaklaşık 25 dakika) olup, antikoagülan etkisinin sonlandıktan sonra hızlı bir şekilde tersine çevrilmesi dikkate alınır. Trombosit sayısının geri kazanımı göz önüne alındığında Bivalirudinin antikoagülan etkisinden hemen vazgeçilebileceğinden, bu özellik trombositopeninin oluştuğu durumlarda faydalı olabilir.
Üçüncü,Bivalirudin BelediyesiÖnceki bölümde incelendiği gibi, heparine kıyasla trombosit kapasitesini daha az etkiler. Trombosit yeteneği ile bu azalan empedans, trombosit canlanması ve kullanımının trombositopeninin iyileştirilmesinde bir rol üstlenmesi nedeniyle daha düşük bir trombositopeni şansına katkıda bulunabilir.
Bununla birlikte, trombositopeni kumarının, heparin ile karşılaştırıldığında Bivalirudin ile daha düşük olma gibi tüm işaretlere sahip olmasına rağmen, tamamen ortadan kaldırılmadığını dikkate almak önemlidir. Bivalirudin ile ilişkili trombositopeninin nadir görülen örnekleri yazıda açıklanmıştır, ancak bu vakaların gizlendiği sistemler tam olarak algılanmamıştır. Önerilen birkaç araç, duyarlı olmayan müdahaleli yanıtları, trombositlere yönelik doğrudan zehirlenmeyi veya Bivalirudin ile çapraz yanıt veren önceki antikorların varlığını içerir.
Klinik uygulamada, trombositopeni tehlikesi olan hastalarda heparinin aksine Bivalirudin'i bir seçenek olarak dahil etme seçimi, HIT ile dolu bir geçmişin varlığı, özel klinik ortam gibi bireysel hasta değişkenlerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine dayanmalıdır. ve trombotik ve boşaltıcı tehlikelerin dengesi. Bivalirudin tedavisi sırasında, özellikle yüksek riskli hastalarda trombosit sayımlarının gözlemlenmesi, herhangi bir trombositopeni belirtisinin hızlı bir şekilde ayırt edilmesi için haklı gösterilebilir.
Ana hatlarıyla erişilebilir kanıt şunu tavsiye ediyor:BivalirudinHeparin ile karşılaştırıldığında, özellikle HIT açısından trombositopeniye neden olma eğilimi daha azdır. Bivalirudin ile trombositopeni olasılığının düşük olması, trombin engelleme aracına, daha sınırlı yarılanma ömrüne ve trombosit kapasitesi üzerindeki etkisinin azalmasına bağlanabilir. Bununla birlikte, Bivalirudin ile ilişkili trombositopeninin ilginç örnekleri hesaba katılmıştır ve Bivalirudin tedavisi sırasında trombositopeni endikasyonlarına karşı dikkatli olunması önemli olmaya devam etmektedir.
Bivalirudin heparine bağlı trombositopeni (HIT) hastalarında güvenle kullanılabilir mi?
Bivalirudin BelediyesiOlağanüstü etki mekanizması ve HIT ile ilişkili karışıklıklara neden olma veya ağırlaştırma riskinin düşük olması nedeniyle HIT'li hastalar için sıklıkla tercih edilen antikoagülan olarak kabul edilir.
Bivalirudinin HIT hastaları için neden korumalı ve geçerli bir tedavi seçeneği olduğuna dair birkaç önemli gerekçe vardır:
Heparin Bazlı Olmayan
Bivalirudin, heparinden farklı olarak trombosit faktör 4 (PF4) ile etkileşime girmeyen ve korumalı yanıtı kısaltmayan hızlı bir trombin inhibitörüdür. Sonuç olarak, ne HIT hastaları ne de HIT geliştirme riski yüksek olan kişiler bivalirudin kullanımından etkilenmiyor.
Daha Düşük Tromboz Riski
Heparin-PF4 yapıları nedeniyle trombositlerin canlandırılması ve toplanması, HIT hastalarında trombotik karışıklık riskini artırır. HIT'e bağlı felç riski taşımadığından bivalirudin bu anlayışlı popülasyon için daha güvenli bir seçenektir.
Daha İyi Sonuçlar
Bivalirudin, klinik çalışmalara ve gerçek dünya kanıtlarına göre kalp ameliyatı ve perkütan koroner girişim (PCI) geçiren HIT hastalarında güvenli ve etkilidir.
Dozajda esneklik
Bivalirudin bolus olarak ve daha sonra sürekli infüzyon olarak verilebilir. Bu nedenle antikoagülasyon artık PCI prosedürleri sırasında hassas bir şekilde kontrol edilebilmektedir. Her hastanın vücut ağırlığı, böbrek fonksiyonu ve prosedür gereksinimlerinin tümü bivalirudin dozajı üzerinde etkiye sahiptir.
Bivalirudin BelediyesiHIT hastası veya HIT gelişme riski yüksek olan hastaların alabileceği heparine güvenli ve etkili bir alternatiftir. Özellikle PCI teknikleri veya antikoagülan gerektiren diğer klinik müdahaleler sırasında, klinik değerlendirme sağlayıcıları bivalirudini bu hastalar için antikoagülan kararına eğilimli olarak düşünmelidir.
Referanslar:
Kiser, TH, Jung, R., MacLaren, R. ve Fish, DN (2008). Heparine bağlı trombositopeni şüphesi olan hastalarda tanı testleri ve argatroban veya lepirudin tedavisinin değerlendirilmesi. Farmakoterapi: İnsan Farmakolojisi ve İlaç Tedavisi Dergisi.
2. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... ve Gornik, HL (2014). Bivalirudin, heparine bağlı trombositopenisi doğrulanmış veya şüphelenilen hastaların tedavisinde kullanılır. Tromboz ve Hemostaz Dergisi.
3. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... ve Spiess, BD (2007). Daha önce veya akut heparine bağlı trombositopeni ve heparin antikorları olan hastalarda kardiyopulmoner bypass sırasında bivalirudin: CHOOSE-ON çalışmasının sonuçları. Göğüs Cerrahisi Yıllıkları,.
4. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 Müfettişleri. (2003). Bivalirudin ve geçici glikoprotein IIb/IIIa blokajının, perkütan koroner girişim sırasında heparin ve planlı glikoprotein IIb/IIIa blokajıyla karşılaştırılması: REPLACE-2 randomize çalışma. JAMA.
5. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY Araştırmacıları. (2006). Akut koroner sendromlu hastalar için bivalirudin. New England Tıp Dergisi.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... ve Spiess, BD (2006). Kardiyopulmoner baypas ile kalp ameliyatı geçiren hastalarda bivalirudinin heparin ile protamin tersine çevrilmesinin karşılaştırılması: EVOLUTION-ON çalışması. Göğüs ve Kalp Damar Cerrahisi Dergisi.